Pflege-Plus-Paket

Wann können die Leistungen des Pflege-Plus-Paketes angewendet werden?

Bei der Anwendung der einzelnen Leistungen dieses Paketes ist darauf zu achten, dass die Leistungen als Privatleistungen den Kunden nur dann berechnet werden kann, wenn:

  • Kein Sozialleistungsträger (z.B. Kranken- oder Pflegekasse oder der Sozialträger) die Kosten trägt

  • Die Leistungsinhalte nicht Bestandteil von Vertragsleistungen (z.B. bereits im Leistungskomplex nach SGB XI enthalten) für Sozialleistungsträger sind

  • Eine Zahlung für diese Leistungen nach Vertrag (z.B. im Rahmen der häuslichen Krankenpflege) nicht ausgeschlossen ist. Zuzahlungen zu Leistungen für Sozialleistungsträger, insbesondere für Krankenkassen sind häufig vertraglich ausgeschlossen

  • Hat ein Pflegebedürftiger den monatlichen Höchstbetrag für Sachleistungen eines ambulanten Pflegedienstes in der Pflegeversicherung ausgeschöpft und will er für den Rest des Monats die gleichen Leistungen privat weiterzahlen, gilt der für die Leistungen nach SGB XI vereinbarte Preis. Nach § 120 bzw. § 89 SGB XI muss immer dann der mit der Pflegeversicherung vereinbarte Preis privat abgerechnet werden, wenn die Leistung nach Ausschöpfung der Pflegeversicherungsleistung weiter erbracht wird. Andere, als die mit den Pflegekassen nach § 89 SGB XI vereinbarten Preise, können sowohl für Leistungen, die mit diesen nicht oder nicht als Einzelleistung vereinbart sind, jederzeit privat abgerechnet werden
Leistungen, die von den Krankenkassen nicht genehmigt und vergütet werden, können nach Ablehnung durch die Kassen mit ärztlicher Anordnung / Verordnung, auf Privatzahlerbasis zu vereinbarten Preisen durch den Dienst erbracht werden.
Leistungen für Sozialleistungsträger ohne Preis- vereinbarung

Die nachfolgend aufgelisteten Leistungen gehören bereits heute in der Regel zu Ihrem Leistungsangebot. Für diese Leistungen liegen nur in den seltensten Fällen auch Vergütungsvereinbarungen vor, so dass Sie die Preise hierfür individuell festlegen.

  1. Leistungen der häuslichen Krankenpflege für Privatversicherte

    2. Private Krankenversicherungen sind in der Regel keine Vertragspartner für Leistungs- und Vergütungs- vereinbarungen nach § 132 a SGB V. Teils ist zwischen den Versicherten und der privaten Krankenversicherung festgelegt, dass für die häusliche Krankenpflege maximal die Preise der gesetzlichen Krankenversicherungen erstattet werden. lm ärztlichen Bereich übernehmen die privaten Krankenversicherungen i.d.R. zumindest den 1,7-fachen Vergütungssatz für die Leistung. Diverse Pflegedienste in Deutschland rechnen daher mit privaten Krankenversicherten ebenfalls den 1,7-fachen Vergütungssatz der mit der gesetzlichen Krankenkassen vereinbarten Preise ab. Hierauf ist der Versicherte im Zuge der Aufklärungspflicht möglichst im Rahmen des schriftlichen Vertrages bzw. Kostenvoranschlages hinzuweisen. Grundsätzlich gilt die Vertragsfreiheit zwischen Pflegedienst und privat krankenversicherten Kunden. Daher können auch andere Preise, z.B. auf Zeitbasis, vereinbart werden.

  2. Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung nach § 37 Abs. 2 in der häuslichen Krankenpflege als Satzungsleistung der Krankenkasse

    3. Nach § 37 SGB V haben Krankenkasse die Möglichkeit, für ihre Versicherten Satzungsleistungen über die gesetzlichen Leistungen hinaus die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung auch ohne Behandlungspflegeleistungen zu übernehmen. Beispielsweise die Techniker Krankenkasse und die Gärtnerkrankenkasse sehen solche Leistungen vor. Aber auch diverse andere Krankenkassen gewähren diese Satzungsleistungen. Mit wenigen Ausnahmen gibt es für diese Leistungen keine Vergütungsvereinbarungen. Häufig versuchen die Krankenkassen auf die Grund- pflegeleistungsvergütungen sowie die Hauswirtschafts- vergütungen nach § 132 a SGB V für die Krankenhausvermeidungspflege zu verweisen. Teils sind diese Leistungen inhaltlich und vom Umfang her jedoch nicht vergleichbar. Grundsätzlich ist für diese Leistungen - sofern keine Vertragsvereinbarung vorliegt - eine zeitbezogene Vergütungsvereinbarung zwischen Pflegedienst und Krankenkasse, analog der vom Pflegedienst kalkulierten Stundensätze zu empfehlen.

  3. Einzelleistungen der häuslichen Krankenpflege nach den Verträgen § 132 a SGB V

    4. In den Vergütungsvereinbarungen inklusive Leistungs- beschreibung der häuslichen Krankenpflege nach § 132 a SGB V sind in der Regel diverse Leistungen (wie z.B. Krankenbeobachtung, Bedienung des Beatmungs- gerätes, Nachtwachen, Flüssigkeitsbilanzierung usw.) nicht mit Preisen versehen. Diese dort nicht preislich fixierten Leistungen müssen einzeln mit den Kassen vereinbart werden, sofern die Leistung anfällt. Hierfür sollte entsprechend des Aufwandes, der Qualifikationsanforderung und der Dauer eine Landesempfehlung als Orientierung abgegeben werden. Grundsätzlich kann der Pflegedienst anhand seiner kalkulierten Stundensätze der Krankenkasse ein individuelles Preisangebot unterbreiten.

  4. Zusätzliche Betreuungsleistungen nach § 45 b SGB XI

    5. Diese nach dem Pflegeleistungsergänzungsgesetz bis zu 460 € von den Pflegekassen jährlich zu finanzierenden Leistungen für leistungsberechtigte Personen sind frei zwischen Pflegebedürftigen und Pflegedienst vereinbar. Der Pflegebedürftige verauslagt den Betrag und lässt sich diesen von der Pflegekasse erstatten.

  5. Leistungen nach § 39 SGB XI, häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

    6. Für diese Leistung ist in der Regel keine Vergütung vereinbart und auch die Leistungen sind nicht definiert. Daher kann der Pflegedienst, sofern keine Vertragsvereinbarung mit den Pflegekassen geschlossen ist, die Leistungen und die Preise für die häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson individuell mit dem Pflegebedürftigen vereinbaren. Hierbei kann sowohl nach Leistungskomplexen als auch nach Stunden oder Tagen bzw. Wochen usw. abgerechnet werden.

  6. Häusliche Krankenpflege für nicht von der Krankenkasse finanzierte Leistungen

    7. Leistungen der häuslichen Krankenpflege, die von den Krankenkassen abgelehnt oder grundsätzlich von diesen nicht übernommen werden, können zwischen Patient und Pflegedienst frei vereinbart werden. Sofern der Kunde gegen die Ablehnung der Leistung Rechtsmittel einlegt, sollten die mit der Krankenkasse vereinbarten Preise abgerechnet werden bzw. darauf hingewiesen werden, dass auch bei erfolgreichem Verfahren die Krankenkasse ggf. nicht die vollständigen Kosten erstattet. Allerdings sollte grundsätzlich auch in diesen Fällen immer eine ärztliche Anordnung / Verordnung vorliegen, um haftungsrechtliche Probleme auszuschließen.